Bệnh rung nhĩ

262

Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thường gặp, chiếm khoảng 0,4 – 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số người trên 80 tuổi.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cường giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật tim mạch…

Rung nhĩ vô căn.

Sinh lý bệnhbenh tim mach rung nhi

Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:

Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có nhiều bằng chứng và được chú ý nhất.

Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy cò hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị này bằng sóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi thu được những thành công bước đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.

Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt, đặc biệt ở người có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đường, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim…

Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân rung nhĩ đã giảm khoảng 20 % lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương. Do đó, khi RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trưong ngắn, lượng máu về thất giảm đi đáng kể.

Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ (dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ) như sau để tiện cho việc theo dõi và điều trị:

Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi.

Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (thường trong 48 giờ) và dễ bị tái phát.

Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp.

Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang.

Triệu chứng lâm sàng

Có thể không có triệu chứng gì. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi…

Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.

Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ:

Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 – 600 ck/phút.

Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số.

Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau.

Siêu âm tim:

Giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các buồng tim).

Điều trị

Nhằm 3 mục đích:

  • Giảm đáp ứng (tần số) thất.
  • Giảm nguy cơ tắc mạch.
  • Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang.

Kiểm soát nhịp thất: 

Thông thường thì nhịp thất có thể được kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Digitalis:

Là thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất khi bị rung nhĩ nhanh. Nó là thuốc lý tưởng cho những bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci.

Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống).  Trong trường hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể.

Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis trước đó vài ngày.

Chẹn bêta giao cảm:

Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống. Các thuốc chẹn bêta giao cảm thường được lựa chọn ở những bệnh nhân rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát.

Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở bài các thuốc điều trị tăng huyết áp).

Các thuốc chẹn kênh canxi:

Thường dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh.

Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ.

Ngăn ngừa tắc mạch:

Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ được trình bày trong bảng 10-4. Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở bệnh nhân bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở từng bệnh nhân  rung nhĩ cụ thể.

Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt được khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 – 3,0.

Chỉ định:

Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não hoặc tai biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh cơ tim giãn, bệnh động mạch vành, hẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cường tuyến giáp, THA.

Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ (có kế hoạch) ít nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần.

Chống chỉ định tương đối:

Không có khả năng kiểm soát, theo dõi các xét nghiệm về tỷ lệ Prothrombin và INR.

Bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Phụ nữ đang mang thai.

Loét đường tiêu hoá đang tiến triển.

Có tiền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu.

Tăng huyết áp nặng không khống chế được.

Nếu chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên trước ít nhất 3 tuần và sau ít nhất 4 tuần.

Trong trường hợp cần chuyển nhịp cấp cứu thì cần cho Heparin  và phải kiểm tra siêu âm qua thực quản bảo đảm không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho bệnh nhân và sau chuyển nhịp thì tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm 4 tuần.

Với những bệnh nhân tuổi dưới 65 và ít nguy cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K.

Bảng. Các thuốc kháng Vitamin K thường dùng.

Loại thuốc Thời gian tác dụng (giờ)
Bắt đầu Kéo dài
Thời gian tác dụng ngắn

EthyleBiscoumacetate (Tromexane)

Phenindione (Pindione)

 

28-24

 

24 – 48
48 – 96

Thời gian tác dụng vừa

Acenocoumarol (Sintrom)

Fluindione (Previscan)

Tioclomarol (Apegmone)

 

24 – 48

 

48 – 96

48 – 72

48 – 96

Thời gian tác dụng dài

Warfarine (Coumadine)

 

36

 

96 – 120

Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang: 

Rõ ràng là việc chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch. Tuy nhiên, phải lưu ý là bệnh nhân cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định chuyển nhịp. Trong một chừng mực nào đó, nếu không đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và dùng thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại lợi ích gì hơn mà làm tăng nguy cơ do dùng thuốc duy trì nhịp lâu dài. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm theo… thì việc khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch và chung sống hoà bình với RN lại là giải pháp tối ưu nhất. Trong mọi trường hợp RN, các bệnh cơ bản phải được xem xét giải quyết triệt để trước khi điều trị rung nhĩ.

Chuyển nhịp bằng thuốc: Là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên trong việc chuyển nhịp. Tỷ lệ thành công khác nhau phụ thuộc vào tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng như nguyên nhân gây rung nhĩ và thời gian rung nhĩ. Nhìn chung, tỷ lệ thành công do chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện. Trong trường hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời. Khi đó vai trò của các thuốc này khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc điện chuyển nhịp thành công cao hơn và duy trì tốt nhịp xoang sau đó.

Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch:

Procainamide (nhóm IA): là thuốc có thể được chọn để chuyển nhịp trong RN. Có khoảng 1/3 bệnh nhân khi dùng thuốc này có tác dụng phụ (rối loạn tiêu hoá, huyết học, hội chứng giống Lupus…).

Amiodarone (Cordarone): là thuốc được lựa chọn khi các thuốc khác không dùng được hoặc thất bại. Lưu ý là thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dài (120 ngày). Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dài (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật…). Amiodarone được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ. Thường dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch đường hoặc muối đẳng trương.

Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ. Biến chứng có thể gặp là cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%).

Các thuốc dạng uống:

Cả Amiodarone và Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó Amiodarone là thuốc hay được sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp xoang sau khi đã được chuyển nhịp. Lưu ý những tác dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dài và thời gian bán huỷ cực kỳ dài của nó. Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém dung nạp hơn, nên thường không dùng loại này để duy trì nhịp xoang.

Quinidine là thuốc trước đây thường được dùng nhất để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang. Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng phụ và bản thân nó cũng là yếu tố để có thể gây ra các rối loạn nhịp khác. Nó tương tác với một số thuốc khác như Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, làm tăng tác dụng các thuốc này khi dùng cùng với nhau.

Sotalol là thuốc thuộc nhóm III nhưng có tác dụng chẹn bêta giao cảm. Nó có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng cần chú ý các tác dụng phụ liên quan đến chẹn bêta giao cảm và có thể gây xoắn đỉnh do làm QT kéo dài.

Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc nhóm IC (bảng 10-3) có tác dụng tốt ở bệnh nhân rung nhĩ. Chúng là thuốc có khả năng dung nạp tốt nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch vành. Do đó, các thuốc này thường không được chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn nguyên bệnh động mạch vành hoặc bệnh có tổn thương cấu trúc tim.

Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tương tự Procainamide và Quinidine. Tuy nhiên thuốc này gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.

Chuyển nhịp bằng sốc điện: 

Là biện pháp có hiệu quả cao trong chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thành công trên 80%.

Sốc điện điều trị rung nhĩ nên được chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim… đặc biệt khi có những rối loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm. Sốc điện sẽ thành công cao hơn khi đã được dùng các thuốc trước đó (ví dụ Amiodarone).

Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hành khi bệnh nhân đã được dùng chống đông đầy đủ (xem phần trên). Trong trường hợp cấp cứu thì cho Heparin và phải làm siêu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ.

Sốc điện phải được tiến hành ở những nơi có khả năng cấp cứu và theo dõi tốt về tim mạch, bệnh nhân được gây mê tốt. Các nhân viên y tế phải thành thạo trong việc áp dụng các biện pháp hô hấp hỗ trợ.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của chuyển nhịp bằng sốc điện là: thời gian bị rung nhĩ lâu hay nhanh, độ lớn của sóng f, kích thước nhĩ trái, có hở van hai lá phối hợp, có suy tim không ? Thời gian bị rung nhĩ càng lâu, sóng f càng nhỏ, nhĩ trái đo trên siêu âm lớn hơn 45 mm là những yếu tố dự báo thất bại của sốc điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao.

Năng lượng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thường bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó có thể tăng lên tới 200J, 300J và phải là sốc điện đồng bộ.

Các phương pháp điều trị khác

Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phương pháp này được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với các cách điều trị trên hoặc khi nhịp thất bị chậm  (ví dụ khi có rung nhĩ kèm theo bloc nhĩ thất cấp III). Việc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn đòi hỏi phải đốt đường đường dẫn truyền nhĩ thất (nếu còn chức năng) và vẫn phải dùng chống đông lâu dài.

Triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông (catheter ablation): Qua đường ống thông đưa các điện cực và dùng sóng radio cao tần đốt trong nhĩ trái thành từng khía tạo hiệu quả giống như phẫu thuật Maze để triệt phá các vòng vào lại tại cơ nhĩ. Phương pháp này có tỷ lệ thành công không cao lắm và có thể có những biến chứng, nhiều khi phải cần đến cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và các dụng cụ mới đã cho phép tỷ lệ thành công ngày càng cao hơn và hứa hẹn đây sẽ là một phương pháp điều trị tốt cho những rung nhĩ dai dẳng mạn tính.

Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật Maze), phẫu thuật tạo hành lang nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ là những phẫu thuật đã được thực hiện để điều trị rung nhĩ, tuy nhiên tỷ lệ thành công còn phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và tình trạng bệnh nhân. Phẫu thuật trong điều trị rung nhĩ thường chỉ được thực hiện trong khi tiến hành các cuộc phẫu thuật khác ở bệnh nhân (ví dụ khi mổ thay van tim, mổ làm cầu nối…).

Tài liệu:  Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp